Ujung Tombak Kesehatan yang Terabaikan

Puskesmas memiliki peranan penting sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di Indonesia. Dalam Perpres 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN) diuraikan, dua komponen SKN adalah upaya kesehatan dan sumber daya kesehatan. Juga diuraikan 23 upaya kesehatan yang setiap upaya dibagi atas dua komponen lagi, yakni upaya kesehatan perorangan (UKP), dan upaya kesehatan masyarakat (UKM). 

UKM merupakan pelayanan publik dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan, serta mencegah penyakit. Sasarannya adalah keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pembiayaan UKM ini merupakan tanggung jawab pemerintah.

Sedangkan UKP merupakan pelayanan pribadi dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan secara perorangan. Pembiayaan UKP ke depan akan melalui dana kapitasi BPJS.

Pada UKP dan UKM ada tiga jenjang pelayanan: UKP primer di puskesmas dan klinik, UKP sekunder di RSU kabupaten/kota, dan UKP tersier di RSU provinsi atau kota besar. UKM juga mempunyai tiga jenjang: UKM primer untuk mengatur program kesehatan masyarakat di puskesmas dan desa, UKM sekunder untuk di kabupaten, dan UKM tersier di provinsi.  Puskesmas mempunyai tugas ganda sebagai pelaksana UKP primer (pengobatan pasien, perawatan ibu hamil), dan UKM primer (manajer program kesehatan di kecamatan dan desa).

Dengan dimulainya program BPJS pada 2014, ada 125 juta penduduk atau 50% penduduk yang sudah terdaftar di BPJS, yaitu para peserta Askes, Astek, Asabri, dan Jamkesmas. Ditargetkan secara bertahap, 250 juta rakyat Indonesia sudah akan dilayani BPJS pada 2019 mendatang.

Jelas tumpuan pelayanan pertama UKP bagi peserta BPJS adalah puskesmas. Dengan jumlah awal peserta di tahun pertama sebesar 125 juta jiwa, maka jumlah ini akan terdistribusi pada 9.515 puskesmas yang ada (Data PPSDM Kemkes 2012), atau rasio 13.100 peserta per puskesmas. Rasio ini jelas berbeda antara Jawa dengan luar Jawa.

Di Jawa, setiap puskesmas akan melayani rata rata 30-50 ribu jiwa yang ada di wilayahnya. Rasio dokter per puskesmas berdasar data 2012 adalah 1,8 dokter per puskesmas, sedangkan dokter gigi hanya ada tujuh dokter untuk tiap sepuluh Puskesmas. Apakah jumlah ini sudah cukup? Standar dari Kementerian Kesehatan adalah 3,5 dokter per puskesmas (PPSDM 2012). Dengan kata lain, jumlah dokter di puskesmas baru separuh dari apa yang ditargetkan oleh Kementerian Kesehatan.

Khusus untuk pembayaran jasa pelayanan di puskesmas dikeluarkan tiga peraturan, yaitu Perpres No. 32/2014 dan ditindak lanjuti dengan Permenkes No. 19 tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi untuk Jasa Layanan Kesehatan di Puskesmas. Terakhir adalah Permenkes No. 69/2013 tentang Standar Tarif Puskesmas dan Rumah Sakit dalam Program BPJS.

Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar di muka kepada puskesmas atau klinik berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar, tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Pada Permenkes No. 69/2013 diatur, dana kapitasi per peserta per bulan adalah Rp 3.000-6.000.

Pada Permenkes No. 32/2014 diatur, 60% penggunaan dana kapitasi adalah untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Sisanya untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan yang bisa dipakai untuk obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai, serta kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya. Seluruh dana kapitasi tadi masuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten, kemudian disalurkan ke puskesmas.    

         

Mengapa posisi puskesmas menjadi penting? Mengapa organisasi puskesmas begitu tumpul dan lemah? Bagaimana seharusnya posisi, peran, dan tanggung jawab puskesmas dalam sistem pelayanan kesehatan? 

Status Puskesmas

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan (Dinkes) kabupaten/kota. Artinya, organisasi puskesmas hanyalah satu unit dari puluhan unit yang ada pada struktur Dinas Kesehatan kabupaten/kota. 

Dalam Permendagri No. 59/2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, yang disebut dalam organisasi pemerintah daerah di bidang kesehatan hanyalah: ”..Dinas/Badan/Kantor/Rumah Sakit”.   Maka puskesmas tidak masuk dalam nomenklatur organisasi kesehatan daerah, sehingga tidak mempunyai pos anggaran atau program kegiatan sendiri.  

Walaupun fungsi Puskesmas begitu penting, bahkan mempunyai fungsi rangkap sebagai fasilitas pelayanan kesehatan perorangan dan masyarakat secara primer, secara struktural puskesmas tidak mempunyai organisasi yang kewenangannya sama hebat dengan fungsinya.

Pada saat ini, Dinkes berperan sebagai regulator pembangunan kesehatan di kabupaten/kota, sekaligus merangkap sebagai operator dari pelaksanaan program kesehatan perorangan dan masyarakat. Dengan pelaksanaan program BPJS bagi seluruh penduduk Indonesia, dan dimulainya AFTA 2015, tampaknya lebih mendorong peran Dinkes sebagai regulator dan pengawasan program kesehatan.

Bayangkan jika upaya kesehatan memiliki 17-23 program, maka setiap upaya kesehatan mempunyai dua sisi mata uang. Setiap UKP dan UKM mempunyai tiga jenjang, UKP/UKM primer, sekunder dan tersier. Jika Dinkes melaksanakan 10 dari 23, maka akan ada 20 UKP + UKM. Karena kabupaten/kota juga melayani jenjang sekunder, maka Dinkes harus mengelola 40 kegiatan setiap tahun.

Setiap program UKP/UKM ini haruslah diatur: a) Fasilitas pelayanan yang boleh/tidak boleh melakukan pelayanan, b) SDM jumlah dan kompetensinya, c) Pembiayaannya, d) Standar obat dan alkes yang dibutuhkan, dan e) Manajemen pengelolaan program tersebut. Termasuk juga pembinaan dan pengawasan program KIA tersebut.

Kalau satu program KIA saja sudah membuat Dinkes sibuk, bayangkan pengaturan  yang dibutuhkan untuk mengatur 10-23 program di kabupaten/kota. Tampaknya peran Dinkes akan lebih banyak sebagai regulator dan pembinaan/pengawasan kesehatan. 

Alhasil, peran rumah sakit daerah dan puskesmas akan didorong menjadi operator pelayanan kesehatan di kabupaten/kota. Sebagai operator yang bertanggung jawab untuk program pelayanan kesehatan perorangan/masyarakat di kecamatan, maka kemandirian puskesmas harus ditingkatkan.

Status puskesmas harus ditingkatkan dari sekedar unit pelaksana program menjadi penanggung jawab program kesehatan perorangan/masyarakat. Konsekuensinya, puskesmas harus mempunyai oganisasi dan mampu melakukan perencanaan, pengelolaan keuangan, logistik dan sumber daya manusia untuk mengelola program kesehatan di Kecamatan. 

Saat ini organisasi puskesmas belum diakui sebagai unit pelaksana kesehatan daerah, dan belum mempunyai pos anggaran sendiri. Karena itu perencanaan program dan kegiatan dilakukan di Dinkes.

Pendapatan Puskesmas (dari dana kapitasi BPJS atau sumber lain) merupakan pendapatan Dinas Kesehatan dan masuk ke kas daerah, sehingga dana kapitasi BPJS yang seharusnya merupakan penghasilan puskesmas malah dipakai untuk kegiatan pelayanan pasien BPJS.

Bagaimana caranya agar Puskesmas boleh mengelola keuangannya sendiri? 

Perpres No. 32/2014 mengatur pengelolaan dana kapitasi bagi puskesmas dan UKP primer. Dana kapitasi ini bisa dibayarkan langsung ke puskesmas jika mempunyai Bendahara Dana Kapitasi di puskesmas. Dana kapitasi ini bisa diminta melalui proses anggaran rutin yang terjadi di Dinkes kabupaten/kota.

Saat ini bendaharaa puskesmas hanyalah posisi sementara yang dijabat rangkap oleh tenaga kesehatan puskesmas secara bergantian.  Padahal bendaharawan adalah petugas yang dididik dan ditempatkan oleh Dinas Pendapatan dan Anggaran Daerah. Umumnya di setiap dinas ditempatkan dua bendaharawan, yakni bendaharawan dan belanja. Termasuk juga bendahara Dinkes.

Karena Puskesmas secara organisasi belum diakui sebagai urusan pelaksana kesehatan daerah, maka puskesmas belum mempunyai pos anggaran, dan tidak bisa mengelola keuangannya sendiri. Untungnya Perpres ini hanya berlaku bagi puskesmas yang belum menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

Bila puskesmas sudah ditetapkan sebagai BLUD, maka Puskesmas bisa mengelola pendapatan/anggarannya. Dengan menjadi BLUD maka tata cara penggunaan dan pemanfaatan dana kapitasi sepenuhnya diatur oleh BLUD tersebut.

Untuk menjadi BLUD maka langkah pertama Dinkes adalah mengusulkan kepada Kepala Daerah, karena bupati/walikota yang mempunyai kewenangan menetapkan. Pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas berpedoman pada PP No. 74/2012 tentang Pengelolaan Keuangan BLUD, dan Permendagri No. 61/2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD. 

Bila satu kabupaten/kota memiliki 10-20 puskesmas, tidak harus menetapkan 10–20 BLUD UPT Puskesmas.  Ada total 9500 Puskesmas di Indonesia, apa harus dirubah menjadi 9500 BLUD Puskesmas? Tentu tidak.

Bisa saja pemerintah daerah hanya menetapkan satu BLUD UPT Puskesmas dengan 10-20 Puskesmas sebagai unit usaha. Dengan demikian terjadi efisiensi struktur dan peningkatan kinerja puskesmas.  Model seperti ini sudah dikembangkan di Pekalongan. Satu BLUD Puskesmas membawahi 14 puskesmas yang ada di kota itu.

oleh : Suprianto Rijadi